La Acidosis Tubular Renal (ATR) es una enfermedad renal de muy baja prevalencia en cualquier población. En nuestro país no existe una estadística. En otros países se han identificado muy pocos casos de ATR distal (tipo 1) de origen hereditario. Por ejemplo, hasta la fecha (marzo del 2013) hay: 6 casos de ATR distal en la ciudad de Oviedo en Asturias, 20 casos en 45 millones de habitantes en España y 30 casos de otros países registrados en la Renaltube.com. En México se ha sobre-diagnosticado este padecimiento renal porque no se piden los análisis de laboratorio que exige un diagnóstico de ATR. La funatim tiene registrados 8 casos de ATR distal y 1 caso de ATR proximal primarios en un lapso de tres años. La mayoría de estos casos se han localizado en el Hospital Centro Médico IMSS la Raza. De ellos, solo 4 casos viven en el DF y el resto en diferentes estados de la República Mexicana. Estamos por terminar el primer estudio genético de la ATR distal en México, en colaboración con la Renaltube y el Hospital Público de Paris.
Nuestro laboratorio de investigación ha publicado nuevos hallazgos que ayudan a explicar los efectos de una acidosis sistémica en la excreción urinaria de los ácidos, así como la pérdida de potasio. Tenemos tres publicaciones actualizadas de como debe realizarse el diagnóstico correcto de la ATR y los avances a nivel mundial del estudio de esta tubulopatía en las revistas: "Nefrología", el Boletín del Hospital Infantil de México Federico Gómez y la Revista de Investigación Clínica del Hospital de la Nutrición "Salvador Zubirán". Los enlaces a los pdfs de estas publicaciones se pueden consultar en nuestra página.
Estamos interesados en el estudio genético de la ATR hereditaria porque nos permite comprender los mecanismos moleculares que participan en la homesotásis ácido/base regulados por el riñón. Acabamos de publicar los primeros casos clínicos documentados de pacientes mexicanos con ATR distal en la Revista de Investigación Clínica volumen # 5, 2014.
INFORMACIÓN GENERAL
Los riñones llevan a cabo principalmente tres funciones.
La nefrona es la unidad funcional del riñón. Cada riñón esta conformado por más de un millón de nefronas. Las nefronas están constituidas por dos grandes porciones: los glomérulos, donde se filtra la sangre, y los túbulos en los que se regula la composición corporal.
¿Qué es la acidosis tubular renal o ATR?
La ingesta de alimentos y el propio metabolismo celular produce ácidos y álcalis en nuestro organismo. Sin embargo, el efecto neto de estos procesos bioquímicos es un aumento de la carga ácida. En tanto que la carga ácida volátil (CO2) se elimina a través de los pulmones, la carga ácida no volátil compuesta por ácidos que se denominan fijos, debe ser excretada por los riñones. La ATR se produce por la falta de excreción de los ácidos no volátiles, por el riñón (ATR distal) o por una incapacidad del riñón de retener y recuperar el anión bicarbonato (ATR proximal). El bicarbonato (HCO3-) es la base o álcali que amortiza (disminuye) los efectos de los ácidos.
Desafortunadamente la ATR es un padecimiento poco conocido por la comunidad médica, por lo que frecuentemente los niños con este síndrome renal tardan en ser diagnosticados. Los niños con ATR tienen un retraso en su crecimiento ponderal (talla y peso); pueden presentar los síntomas siguientes: vómito, infección en las vías urinarias, falta de apetito, orinan mucho, estreñimiento, debilidad muscular por los bajos niveles de potasio en la sangre y retraso en el desarrollo psicomotor. NO esta documentada, en la literatura científica con reconocimiento internacional, relación alguna de la ATR con las alergias. Los testimonios de los casos con ATR distal que tenemos registrados en la funatim NO presentan alergias y si el cuadro característico de un ATR distal.
Es de gran importancia la detección de la ATR en los primeros meses de vida.
Aunque se han descrito cuatro tipos de ATR la mayoría de los niños tienen ATR distal (tipo 1) y en menor proporción ATR proximal (tipo 2). Hay ATRs primarias (hereditarias monogénicas) y ATRs secundarias (se acompañan de otro padecimiento). En las ATRs secundarias se incluyen las ATRs transitorias provocadas por el uso de algún fármaco. En la ATR distal primaria el problema es que no se excretan los ácidos por la orina, lo que hace que el pH aumente por arriba de 6; además hay aumento en la excreción urinaria de calcio (hipercalciuria) y menor de los citratos endógenos (hipocitraturia). La hipercalciuria y la hipocitraturia favorecen la precipitación de sales de calcio en el tejido renal (nefrocalcinosis) y/o la formación de piedras (litos) que pueden llegar a obstruir las vías urinarias. También puede haber problemas de desmineralización de los huesos y en la dentición (más severos en la ATR proximal).
El control de la concentración de los electrolitos y el valor de pH de la sangre es fundamental para las funciones celulares. La contracción del músculo, la excitabilidad neuronal y los procesos de señalización en las células, dependen de la concentración de los electrolitos en el plasma. El balance del calcio se regula por su absorción en el intestino, los huesos y el riñón.
El tratamiento de los pacientes con ATR es con álcalis para neutralizar la carga ácida en la ATR distal o la pérdida de bicarbonato en la ATR proximal. Los álcalis que se recomiendan para el tratamiento de la ATR son bicarbonatos de sodio y de potasio o bien una mezcla de: ácido cítrico, citratos de potasio y citratos de sodio. La dosis se ajusta de acuerdo al peso y edad del paciente. Es importante señalar que la mayor parte de los citratos de sodio y de potasio que se absorben en el tracto gastrointestinal, se metabolizan en el hígado para producir bicarbonatos de sodio y de potasio. En el riñón los citratos y los bicarbonatos, entre muchas otras sustancias de bajo peso molecular, se filtran en el glomérulo. En condiciones normales el 80% del bicarbonato se reabsorbe en los primeros segmentos tubulares (proximales) y solo una fracción de los citratos, por ello hay excreción de citrato en la orina. El 20% de bicarbonato restante se reabsorbe en el asa gruesa de Henle y en los túbulos colectores de la nefrona.
En la ATR distal aumenta la amoniogénesis en los túbulos proximales, lo cual conlleva a un aumento en la reabsorción de los citratos filtrados en estos túbulos, lo que conduce a una hipocitraturia (baja excreción urinaria de citratos). Por el contrario, en alcalosis disminuye la reabsorción del citrato en los túbulos proximales y por ello aumenta la excreción urinaria de citratos.
Los citratos suelen recomendarse a los pacientes con ATR distal y en general a los pacientes con tendencia a formar cálculos. Sin embargo, es más importante el grado de alcalinización sistémica que la excreción renal del citrato no degradado en el hígado, para determinar la excreción de citrato en la orina (Demigne C y colaboradores: Organic anions and potassium salts in nutrition and metabolism. Nutr Res Rev 2004).
En la ATR distal con el tratamiento alcalino también se estimula la recaptura de calcio en los túbulos iniciales de la nefrona distal y, en consecuencia, ya no se pierde calcio en la orina (se corrige la hipercalciuria).
En la ATR proximal primaria se excreta un porcentaje alto de bicarbonato y fosfatos en la orina. En este padecimiento los pacientes requieren ingerir dosis más altas de bicarbonato de sodio y de potasio en forma cotidiana para alcanzar los niveles normales del amortiguador HCO3-/CO2 en la sangre y, con ello, reactivar los mecanismos de recaptura de los fosfatos en los túbulos proximales. El tratamiento alcalino ayuda a recuperar la homeostásis de todos los electrolitos en la sangre y en la orina.
Los eventos moleculares en las células epiteliales de los túbulos de la nefrona son muy complejos y aun hay muchas incógnitas. Sin embargo, se sabe que con el tratamiento alcalino adecuado y constante, los niños mejoran notablemente y pueden evitar las consecuencias de la acidosis metabólica sistémica.
El diagnóstico de la ATR no es sencillo. Algunas formas de esta enfermedad tienen un origen hereditario por mutaciones en los genes que codifican las proteínas que participan en las vías de transporte del 1) bicarbonato de sodio (túbulo proximal), 2) el intercambiador del ión cloro por bicarbonato, y la ATPasa de los iones de hidrógeno, ambos en los túbulos colectores de la nefrona.
La ATR también puede deberse a factores ambientales como son agentes tóxicos y algunos medicamentos, en cuyo caso es una ATR transitoria porque desaparece al retirar el agente que la induce.
En nuestro laboratorio de investigación hemos identificado nuevos genes que codifican para proteínas que transportan 1) potasio, 2) sodio y 3) amonio en el riñón.
Los estudios moleculares de los defectos hereditarios del transporte tubular son fundamentales en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la acidosis metabólica, entre otras enfermedades renales. De ahí la importancia de desarrollar investigación básica sobre la identificación de nuevas vías que participan en el balance ácido-base en el riñón, así como de su regulación.
Uno de los objetivos de la Fundación es llevar a cabo el primer diagnóstico genético de la ATR en la población infantil mexicana.
